Modulo iscrizione alle Masterclass progettate dall'Assodolab.

Convenzione (se ricorre)	Selezionare... 01 Centro Territoriale Permanente 02 Circolo Didattico 03 Istituto Comprensivo 04 Istituto di Istruzione Superiore 05 Scuola dell'Infanzia 06 Scuola Primaria 07 Scuola Secondaria di I grado 08 Scuola Secondaria di II grado 09 Ateneo Universitario 10 FORMAGRAIN
Nome Scuola(se ricorre)
Codice MIUR identificativo Scuola (se ricorre)
Cognome
Nome
Nato a
il
Residente a (CAP - CITTA')
Provincia di	Selezionare... AG (AGRIGENTO) AL (ALESSANDRIA) AN (ANCONA) AO (AOSTA) AP (ASCOLI PICENO) AQ (L'AQUILA) AR (AREZZO) AT (ASTI) AV (AVELLINO) BA (BARI) BG (BERGAMO) BI (BIELLA) BL (BELLUNO) BN (BENEVENTO) BO (BOLOGNA) BR (BRINDISI) BS (BRESCIA) BT (BARLETTA, ANDRIA, TRANI) BZ (BOLZANO) CA (CAGLIARI) CB (CAMPOBASSO) CI (CARBONIA-IGLESIAS) CE (CASERTA) CH (CHIETI) CL (CALTANISETTA) CN (CUNEO) CO (COMO) CR (CREMONA) CS (COSENZA) CT (CATANIA) CZ (CATANZARO) EN (ENNA) FE (FERRARA) FG (FOGGIA) FI (FIRENZE) FM (FERMO) FO (FORLI'-CESENA) FR (FROSINONE) GE (GENOVA) GO (GORIZIA) GR (GROSSETO) IM (IMPERIA) IS (ISERNIA) KR (CROTONE) LC (LECCO) LE (LECCE) LI (LIVORNO) LO (LODI) LT (LATINA) LU (LUCCA) MC (MACERATA) ME (MESSINA) MI (MILANO) MN (MANTOVA) MO (MODENA) MB (MONZA E BRIANZA) MS (MASSA-CARRARA) MT (MATERA) NA (NAPOLI) NO (NOVARA) NU (NUORO) OG (OGLIASTRA) OT (OLBIA-TEMPIO) OR (ORISTANO) PA (PALERMO) PC (PIACENZA) PD (PADOVA) PE (PESCARA) PG (PERUGIA) PI (PISA) PN (PORDENONE) PO (PRATO) PR (PARMA) PS (PESARO e URBINO) PT (PISTOIA) PV (PAVIA) PZ (POTENZA) RA (RAVENNA) RC (REGGIO DI CALABRIA) RE (REGGIO EMILIA) RG (RAGUSA) RI (RIETI) RM (ROMA) RN (RIMINI) RO (ROVIGO) RSM (SAN MARINO) SA (SALERNO) SI (SIENA) SO (SONDRIO) SP (LA SPEZIA) SR (SIRACUSA) SS (SASSARI) SV (SAVONA) TA (TARANTO) TE (TERAMO) TN (TRENTO) TO (TORINO) TP (TRAPANI) TR (TERNI) TS (TRIESTE) TV (TREVISO) UD (UDINE) VA (VARESE) VB (VERBANO-CUSIO-OSSOLA) VC (VERCELLI) VE (VENEZIA) VI (VICENZA) VR (VERONA) VT (VITERBO) VV (VIBO VALENTIA)
Via e numero
Codice Fiscale
Telefono  cellulare
E-mail
Docente diplomato in (se ricorre)
Docente laureato (se ricorre)
Classe di concorso (se ricorre)
Socio / Non socio / Teacher Card	Selezionare [ ] Socio Sostenitore Assodolab Anno 2019 [ ] Socio Assodolab Anno 2019 [ ] Teacher Card Assodolab (valida per il solo periodo del corso) [ ] Non socio
Docente / Operatore	Selezionare [ ] Dirigente Scolastico [ ] Gestore o rappresentante [ ] Insegnante della Scuola Infanzia [ ] Insegnante della Scuola Primaria [ ] Docente di Scuola Secondaria di I Grado [ ] Docente di Scuola Secondaria di II Grado [ ] Professionista [ ] Studenti di Istituti Superiori [ ] Studenti Universitari/Conservatorio [ ] Altro
Della	Selezionare [ ] Scuola Statale [ ] Scuola Paritaria [ ] Scuola Legalmente Riconosciuta [ ] Scuola Privata ------------------------------------------ [ ] Ente [ ] Altro
Masterclass	Selezionare [ ] 01 Masterclass di Arpa [ ] 02 Masterclass di Chitarra [ ] 03 Masterclass di Clarinetto [ ] 04 Masterclass di Corno [ ] 05 Masterclass di Fagotto [ ] 06 Masterclass di Fisarmonica [ ] 07 Masterclass di Flauto [ ] 08 Masterclass di Oboe [ ] 09 Masterclass di Percussioni [ ] 10 Masterclass di Pianoforte [ ] 11 Masterclass di Saxofono [ ] 12 Masterclass di Tromba [ ] 13 Masterclass di Violino [ ] 14 Masterclass di Violoncello [ ] 15 Masterclass di Canto
Masterclass in presenza o on-line	Selezionare [ ] Masterclass in presenza [ ] Masterclass on-line
Programmata per la città di	Selezionare Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Fermo Firenze Foggia Forli'-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia La Spezia L'Aquila Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Messina Milano Modena Monza Napoli Novara Nuoro Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio di Calabria Reggio nell'Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Sud Sardegna Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo
Carta del Docente - Bonus numero (se ricorre)
Data del bonifico (se ricorre)
Importo del bonifico (se ricorre)
Chiede di partecipare alla Masterclass sopra evidenziata e di essere informato costantemente sull'evento.
Dichiara di aver provveduto al versamento del "Quota di iscrizione alla Masterclass" richiesto per il corso sopra evidenziato, tramite Bonifico Bancario - Codice IBAN: IT31 X010 3078 6800 0000 1097 605 intestato all'Assodolab e/o di aver generato il Bonus con la CARTA DEL DOCENTE sopra indicato.
Inserire il mese indicativo per la Masterclass	Selezionare [01] Gennaio [02] Febbraio [03] Marzo [04] Aprile [05] Maggio [06] Giugno [07] Luglio [08] Agosto [09] Settembre [10] Ottobre [11] Novembre [12] Dicembre
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